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      結(jié)核病化療的原則是什么

      發(fā)布日期:2011-06-25 00:00:00
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      結(jié)核病化療的原則是什么
      現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心,是發(fā)現(xiàn)和治愈涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核病人,特別是初治痰涂片陽(yáng)性病人,對(duì)這類病人提供標(biāo)準(zhǔn)的短程化療,至少在強(qiáng)化期實(shí)施醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療。從臨床角度上講,肺結(jié)核的治療目的在于控制痰菌、促使病灶愈合、消除癥狀和防止復(fù)發(fā)。從公共衛(wèi)生措施方面講合理化療是迅速控制傳染源,特別是初治排菌病人以減少排菌或使痰菌長(zhǎng)期轉(zhuǎn)陰,切斷傳播途徑,最終控制結(jié)核病流行。而化療成敗的關(guān)鍵是加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病人的管理。
      早在20世紀(jì)70年代,我國(guó)就提出了結(jié)核病化療早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥和治療原則,這些治療原則至今仍然行之有效。
      早期:肺結(jié)核早期,肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和滲出,肺泡壁充血,病灶內(nèi)血液供應(yīng)好,有利于藥物的滲透、分布,同時(shí)有效地殺滅結(jié)核桿菌,所以應(yīng)盡可能早地發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核病人。
      聯(lián)合:利用多種抗結(jié)核藥物的交叉殺菌作用,提高殺菌、滅菌能力,防止產(chǎn)生耐藥性。
      適量:過(guò)量的抗結(jié)核藥物,會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此,應(yīng)根據(jù)病人的年齡、體重、參照抗結(jié)核藥物的劑量表,給予適當(dāng)?shù)闹委熕幜俊?
      規(guī)律:有研究表明,100%堅(jiān)持規(guī)律用藥的人,治療成功可達(dá)96%,而堅(jiān)持用藥在90%,治療成功率則下降到40%。規(guī)律用藥不僅直接影響近期治療效果,還影響病人治愈后的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì),而且往往產(chǎn)生耐藥性,給治療帶來(lái)更大的困難。按照化療方案,規(guī)律投藥可保持相對(duì)穩(wěn)定的血濃度,以達(dá)到殺滅結(jié)核桿菌的作用。不規(guī)律用藥,時(shí)服時(shí)斷,導(dǎo)致血濃度高低不一,在低濃度下達(dá)不到殺菌和抑菌的作用,反而會(huì)誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性。為此,必須教育病人按時(shí)規(guī)律地服藥。
      全程:病人應(yīng)用抗結(jié)核藥物后,許多癥狀可在短期內(nèi)消失,2個(gè)月左右大部分敏感菌已被殺滅,但此時(shí)部分非敏感菌及細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌可能依然存活,只有堅(jiān)持用藥才能最終殺滅非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌,達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)的目的。所以必須教育病人堅(jiān)持完成全療程治療。
      采取以上用藥原則,有助于達(dá)到高治愈率、低復(fù)發(fā)率和低失敗率的目的。
      常用抗結(jié)核藥物有哪些
      目前WHO將抗結(jié)核藥物分為一線和二線兩大類。一線抗結(jié)核藥物有:異煙肼、鏈毒素、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。二線抗結(jié)核藥物有:環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺(丙硫異煙胺)和對(duì)氨基水楊酸。
      (1)異煙肼:對(duì)生長(zhǎng)繁殖期細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌呈殺菌作用,而對(duì)靜止期細(xì)菌的作用較弱。異煙肼有滲入組織細(xì)胞的特點(diǎn),能滲人干酪樣物質(zhì)、淋巴結(jié)等病變組織。療效與其在組織中的高峰濃度有關(guān),與持續(xù)時(shí)間關(guān)系較小,且有延續(xù)抑菌作用。用于各型結(jié)核病,如肺、腎、腸、骨、淋巴結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎及心包炎等。結(jié)核桿菌對(duì)本藥易產(chǎn)生抗藥性,和對(duì)氨基水楊酸與鏈霉素合用,能增強(qiáng)其抗菌作用及延緩耐藥性的產(chǎn)生。本藥與利福平合用可加重肝臟不良反應(yīng)。不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):一般劑量較少出現(xiàn)不良反應(yīng),大劑量可出現(xiàn)以下一些不良反應(yīng):①周圍神經(jīng)炎如四肢麻木、感覺(jué)異常、輕癱等。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭暈、失眠、記憶力減退、肌震顫、中毒性精神病。③暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高。有黃疸及嚴(yán)重肝病者慎用,有精神病者慎用。
      (2)鏈霉素:鏈霉素是最早應(yīng)用的抗結(jié)核藥物,對(duì)細(xì)胞外的代謝活躍的結(jié)核桿菌具有殺菌作用,其活性僅次于異煙肼和利福平。對(duì)組織細(xì)胞穿透力弱,對(duì)細(xì)胞內(nèi)代謝低下的細(xì)菌作用弱,亦不易透入纖維化、干酪化病灶及厚壁空洞。用于浸潤(rùn)性肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等的治療。與異煙肼、對(duì)氨基水楊酸合用可延緩抗藥性和增強(qiáng)療效。
      不良反應(yīng):可有頭暈,頭痛,乏力,口唇周圍麻木感。過(guò)敏反應(yīng)有皮疹、藥物熱,亦可有過(guò)敏性休克。嚴(yán)重者有第八對(duì)腦神經(jīng)損害。有肝腎功能不全的病人應(yīng)注意檢測(cè)該藥血濃度,小兒及孕婦慎用。
      (3)利福平:又名甲哌力福霉素,是半合成的強(qiáng)效廣譜抗生素。和異煙肼一樣,屬于高效殺菌劑,能殺滅細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核桿菌,并對(duì)代謝活躍、代謝低下的細(xì)菌都同樣具有殺滅作用,且其抗菌作用也不受組織酸堿度的影響。本藥可較快產(chǎn)生耐藥性,不宜單獨(dú)使用,但和其他抗結(jié)核藥物之間沒(méi)有交叉耐藥性,對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核桿菌仍有效。該藥和異煙肼、乙胺丁醇有協(xié)同作用,而且可延緩抗藥性產(chǎn)生。對(duì)氨基水楊酸妨礙本藥吸收,合用時(shí)必須間隔8小時(shí)。
      不良反應(yīng):①胃腸道癥狀,如厭食、惡心、腹痛、腹瀉。②過(guò)敏反應(yīng)。③肝功能改變?nèi)甾D(zhuǎn)氨酶升高、肝臟腫大、黃疸。④少尿、血尿、腎功能衰竭。動(dòng)物試驗(yàn)曾有致畸報(bào)道。
      注意事項(xiàng):利福平是一種半合成生物制劑,一般情況下,性質(zhì)比較穩(wěn)定,但容易受氧化酶作用而氧化,使其殺菌作用降低,健康人唾液和胃液均可使利福平氧化,使其效價(jià)降低。為了避免這種情況,在進(jìn)食前后均不宜服用,因進(jìn)食前后唾液和胃液均分泌旺盛,易將藥物氧化。再者,胃內(nèi)食物也影響藥物的吸收,食物中的某些蛋白質(zhì),還可與利福平結(jié)合使其作用減弱。在一日中什么時(shí)間服用最好呢?在早飯前2小時(shí)服用最好,因?yàn)檫@時(shí)的唾液和胃液分泌為最低狀態(tài),服藥后藥物很少被氧化,且藥物吸收迅速,短時(shí)間內(nèi)血內(nèi)藥物濃度可達(dá)到最高峰,提高藥物的療效。利福平不要與對(duì)氨基水楊酸和鎮(zhèn)靜劑一起合用,服用時(shí)要間隔8-12小時(shí)。服用利福平要禁酒,因酒精可加重利福平對(duì)肝臟損害;利福平有致畸作用,妊娠3個(gè)月內(nèi)禁止使用;利福平可致口服避孕藥失效,所以在服用利福平期間要采用其他方法避孕;服用利福平后病人尿的顏色發(fā)紅,鼻涕、眼淚也可發(fā)紅,這是利福平的代謝產(chǎn)物,屬正?,F(xiàn)象。
      (4)吡嗪酰胺:在酸性環(huán)境作用優(yōu)佳,能殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌,是短程化療不可缺少的藥物。與異煙肼、鏈霉素合用可增強(qiáng)療效,但無(wú)交叉耐藥。
      不良反應(yīng):大劑量可引起肝損害、黃疽、中毒性肝炎、痛風(fēng),偶見(jiàn)皮疹、藥熱、對(duì)光過(guò)敏等,常規(guī)劑量上述作用不易出現(xiàn)。
      (5)乙胺丁醇:乙胺丁醇對(duì)生長(zhǎng)繁殖期的結(jié)核桿菌有抑菌作用,對(duì)靜止期結(jié)核桿菌及其他菌無(wú)效??菇Y(jié)核桿菌能力比異煙肼、鏈霉素弱,但比PAS強(qiáng),單用時(shí)耐藥性產(chǎn)生較快,與其他抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥性,合用可延緩耐藥性產(chǎn)生。與鏈霉素、異煙肼、利福平或乙硫異煙胺合用,療效較好,且較少產(chǎn)生耐藥性。
      不良反應(yīng):較少,胃腸道反應(yīng)輕,大多可以耐受。大劑量可致球后視神經(jīng)炎,表現(xiàn)視野縮小,中心盲點(diǎn)及綠視。偶致過(guò)敏反應(yīng)和肝功能損害。
      (6)環(huán)丙沙星:環(huán)丙沙星通過(guò)抑制A亞單位的DNA旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶)起作用。對(duì)結(jié)核桿菌具有很好的抗菌活性。但該藥胃腸吸收差,生物利用度只有50%-70%,體內(nèi)抗結(jié)核活性弱于氧氟沙星。有研究證明,該藥在試管內(nèi)和RFP有拮抗作用,與茶堿類藥物同時(shí)使用時(shí),易使后者在體內(nèi)蓄積。
      不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、眩暈,少有過(guò)敏反應(yīng)、光敏感、肝功能損害和外周神經(jīng)炎等。妊娠和哺乳期禁用,腎功能不全者減量。
      (7)氧氟沙星:其作用機(jī)制、殺菌作用、不良反應(yīng)等與環(huán)丙沙星相仿。該藥在巨噬細(xì)胞內(nèi)有較高的藥物濃度,具有與細(xì)胞外十分相近的MIC,在巨噬細(xì)胞中與吡嗪酰胺有協(xié)同作用,與其他抗結(jié)核藥物之間可能為相加作用。
          (8)左氧氟沙星:是氧氟沙星的光學(xué)活性L型異構(gòu)體,抗菌活性要比D型異構(gòu)體大8-128倍,其對(duì)結(jié)核桿菌的MIC0.25-0.5μg/ml,MBC0.5-1μg/ml,比氧氟沙星強(qiáng)1倍,巨噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度較高。其作用機(jī)制、殺菌作用、不良反應(yīng)等與環(huán)丙沙星相仿。
      (9)卡那霉素:卡那霉素對(duì)鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸耐藥的結(jié)核桿菌仍有抑菌或殺菌作用,單用本藥易產(chǎn)生耐藥性。它和鏈霉素有單向交叉耐藥性,即耐鏈霉素的結(jié)核桿菌仍對(duì)卡那霉素敏感,而耐卡那霉素的結(jié)核桿菌對(duì)鏈霉素不敏感。該藥口服不易吸收,多用肌內(nèi)注射,每次肌內(nèi)注射0.5克,一日2次。療程2-3個(gè)月左右。兒童與老人劑量酌減。
      不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):①卡那霉素主要毒性是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)和腎臟的損害,可引起聽(tīng)力減退和耳聾,腎功能不全者忌用。②大量注入胸腔,可引起呼吸抑制。③少數(shù)病人用藥后可出現(xiàn)惡心、食欲不振,停藥后可自行消失。妊娠期禁用。
      (10)丁胺卡那霉素:與卡那霉素同屬氨基糖苷類,其作用機(jī)制是通過(guò)破壞核糖體的功能而抑制蛋白質(zhì)合成,在酸性、細(xì)胞內(nèi)環(huán)境其功能受到抑制。但其殺菌活性高,而毒副反應(yīng)稍低于卡那霉素。本藥采用肌肉注射時(shí),疼痛較甚,是造成病人不規(guī)則用藥的因素之一。該藥還可引起電介質(zhì)紊亂,如低鉀,低鎂。
      (11)卷曲霉素:卷曲霉素屬于環(huán)多肽類,其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于氨基糖苷類,但抗菌機(jī)制相似,屬殺菌劑。多肽的作用是抑制肽基-tRNA的轉(zhuǎn)移和蛋白質(zhì)合成。與氨基糖苷類沒(méi)有交叉耐藥性。單用易產(chǎn)生耐藥性,需與異煙肼和對(duì)氨基水楊酸等其他抗結(jié)核藥聯(lián)用,可用于對(duì)第一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的復(fù)治病人。
      不良反應(yīng):①不良反應(yīng)與鏈霉素同,可有短暫的蛋白尿,聽(tīng)力減退,停藥后可恢復(fù)。②過(guò)敏反應(yīng),如嗜酸粒細(xì)胞增多癥、發(fā)熱、皮疹等。③可引起電介質(zhì)紊亂,如低鉀,低鎂,低鈣等。
      (12)環(huán)絲氨酸:該藥為丙氨酸的類似物,為抑菌劑。其作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性阻滯促使丙氨酸和丙胺酰-丙氨酸結(jié)合為二肽(分枝桿菌細(xì)胞膜的基本成分)的酶。與其它抗結(jié)核藥物沒(méi)有交叉耐藥性。在RFP問(wèn)世以前,環(huán)絲氨酸是復(fù)治化療方案中的主要成分之一。
      不良反應(yīng):可引起神經(jīng)精神癥狀,視覺(jué)改變,皮疹,黃疸等。癲癇、抑郁、精神病等禁用。與丙硫異煙胺、異煙肼合用可增加神經(jīng)精神癥狀。
      (13)丙硫異煙胺:是異煙肼的衍生物,具有抑制結(jié)核桿菌的作用,高濃度時(shí)具有殺菌作用,與異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸、吡嗪酰胺無(wú)交叉耐藥性,但與氨硫脲有交叉耐藥性。作用機(jī)制主要是阻礙分枝菌酸(結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的主要成分)的合成,從而影響細(xì)胞壁的堅(jiān)韌性、致密性,導(dǎo)致通透性增加,引起細(xì)胞破裂、死亡。本藥主要用于耐多藥結(jié)核病的治療。
      不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):①胃腸道反應(yīng):主要表現(xiàn)在食欲不振、惡心、嘔吐,多于用藥2-3周后發(fā)生。②肝臟損害:主要為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疽。③少數(shù)病人有精神抑郁、末梢神經(jīng)炎、關(guān)節(jié)痛、皮疹、痤瘡等。④孕婦和12歲以下兒童不宜應(yīng)用。⑤大劑量可引起體位性低血壓。
      (14)對(duì)氨基水楊酸鈉:對(duì)氨基水楊酸鈉對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用,其對(duì)結(jié)核桿菌的療效比異煙肼和鏈霉素差,但結(jié)核桿菌對(duì)其不容易產(chǎn)生耐藥性,常與異煙肼、鏈霉素聯(lián)用,可減少耐藥性產(chǎn)生,并增加療效。作用機(jī)制是破壞葉酸的代謝。廣泛分布于腹水、胸水和滑膜液中,腦脊液(10-15%)和膽汁中分布少。目前主要用于耐多藥結(jié)核病的治療。口服,每日10-15克,分4次,飯后口服。靜滴,每日8-12克(先從小劑量開(kāi)始),以生理鹽水或5%葡萄糖液溶解后,配成3-4%濃度滴注。
      不良反應(yīng)及注意事項(xiàng):①胃腸道反應(yīng):對(duì)氨基水楊酸鈉很少引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng),應(yīng)用足量只是出現(xiàn)腸胃的刺激癥狀,如食欲不振、惡心、上腹部疼痛、燒灼感,嚴(yán)重者可引起胃潰瘍和出血。②對(duì)腎臟刺激癥狀:可產(chǎn)生結(jié)晶尿、蛋白尿,腎功能不全者慎用。③對(duì)肝臟影響:在治療過(guò)程中可出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶上升及其他肝功能損害,少數(shù)出現(xiàn)黃疽,甚至發(fā)生急性黃色肝萎縮。④過(guò)敏反應(yīng):過(guò)敏性皮炎、藥物熱、粒細(xì)胞減少、凝血時(shí)間延長(zhǎng),多在用藥3-8周出現(xiàn),停藥后消失。⑤甲狀腺功能低下(與丙硫異煙胺合用時(shí)將增加此風(fēng)險(xiǎn))。⑥靜滴一般用于結(jié)核性腦膜炎等嚴(yán)重病例,應(yīng)在避光下5小時(shí)內(nèi)滴完,變色后不可再用。⑦能干擾利福平的吸收,故與之同用時(shí),兩者給藥時(shí)間應(yīng)隔6-8小時(shí)。
       

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