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銅陵市第二人民醫(yī)院客觀病歷資料復印申請表

發(fā)布日期：2011-05-20 00:00:00

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銅陵市第二人民醫(yī)院客觀病歷資料復印申請表

編號：日期：

患者姓名			科室				住院號
有效身份證號碼
申請人姓名						與患者關系
有效身份證號碼						聯(lián)系電話
申請復印病歷理由及內(nèi)容：
提供的證明材料：
復印在場人簽名		院方						復印頁數(shù)
		患方						經(jīng)辦人

病歷借閱同意書

病案室：

同意提出的復印科病人客觀病歷資料申請，請予以辦理。

醫(yī) 教科

年月日

上一條：市二院復印病歷應提供的證明材料及可提供復印病歷內(nèi)容

下一條：體檢中心簡介

撥打服務熱線：0562-2878090
電子郵箱：tl2ybgs@126.com
東部院區(qū):銅陵市北京東路1237號西部院區(qū):石城大道南段577號

版權(quán)所有：銅陵市第二人民醫(yī)院（銅陵市傳染病醫(yī)院、銅陵市職業(yè)病防治院、銅陵市康復醫(yī)院、銅陵市第三老年醫(yī)院）

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